Page 47 - 臺中市家庭防治中心小法樹
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兒少保護安全評估表(SDM)
案號:___________
主要照顧者姓名: (關係: ) 次要照顧者姓名: (關係: ) 此家戶是否在案中: □ 否 □ 是 (□高風險 □兒保 □成保) 社工員:___________
評估日期:_______ 年 _______ 月 _______ 日
評估時機:□ 初次評估 □ 再次評估,第 _____ 次 □ 結案評估
 編號
  接受評估的兒少(姓名)
    觀察
  訪問
   A.
(案主)
  □ 是 □ 否
 □ 是 □ 否
 B.
    □ 是 □ 否
 □ 是 □ 否
 C.
    □ 是 □ 否
 □ 是 □ 否
 D.
    □ 是 □ 否
 □ 是 □ 否
 E.
    □ 是 □ 否
 □ 是 □ 否
 F.
      □ 是 □ 否
  □ 是 □ 否
   G.
    □ 是 □ 否
  □ 是 □ 否
 造成兒少無法自我保護,處在無助狀態的原因 (凡符合下列情況,請填上家戶內該名小孩的編號):
 編號
  無助狀態
    編號
  無助狀態
    6 足歲以下
     心智能力較弱
   被診斷或鑑定出有生理或心理
病症
   身體能力較弱
   嚴重的行為及情緒或心理問題
      與社區隔離,或和其他成人、親
友的接觸有限
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